新冠疫情在欧美国家暴发以来，全球累积确诊病人已突破350万人。随着感染者数量快速攀升，很多国家的医疗系统不堪重负。前不久，意大利一名72岁牧师感染新冠后把呼吸机让给别人，放弃了自己生存的希望，最后因呼吸衰竭而死，令人泪目。而最近，各国都有报道，因呼吸机数量不足，主治医生不得不艰难地作出一道“谁活谁死”的选择题：救治的机会，留给先来的重病老年病人，还是后到的年轻病人？
（5月1日，联合国秘书长古特雷斯呼吁：老年人应享有与年轻人同等生命健康权。图片来源：联合国官网）
“当一个99岁身患多种疾病的老人和一个小孩都需要插管，而呼吸机又只有一台时，你不会去掷硬币。”一个意大利的医生很直白地给出答案：救年轻人。不到迫不得已，相信没人愿意去作这样残酷的决定。而且，实际情况可能还会更加复杂，比如要在年龄相差不大的病人中作决定。是否用呼吸机是医学问题，但当呼吸机不够时谁该用，涉及到卫生经济学的范畴。一个讽刺而现实的事实是——为了快速决策，生命被化为冰冷的数字计算，目的却是为了挽救更多的生命。
我们知道，医疗资源分配的核心原因是稀缺。当前的疫情导致急救医疗资源稀缺，这其中包括床位，医护人员，药品，以及全世界都在抢的呼吸机和续命神器叶克膜（ECMO，体外膜肺氧合）等。近日，一份联合国最新发布的《新冠疫情对老年人影响》政策简报中指出，这次新冠疫情中，80岁以上感染新冠病毒的老年人，死亡率高达平均值（普通病人）的5倍[1]。疫情正给全球的老年人带来无法估量的恐惧和折磨。同样救治一位新冠肺炎病人，多种基础疾病缠身的老年人相比身体健壮的年轻人，临床治疗花费显然要多出不少。
（70岁德克萨斯副州长丹·帕特里克称：国家经济比老年人生命更重要。来源：newsbreak）
这时，紧缺的医疗资源，就需要选出一种合理的分配方式：是市场调节，先到先得，还是政府计划？首先，市场经济下，分配由市场决定，价格是主要调节因素。我们可以想象，在市场主导下，所有医疗服务都按供需关系标价，随着病人数量越来越多，医疗资源供不应求，价格节节上涨。在这次全球抗疫中，各国政府基本都对新冠肺炎病人实行免费治疗，这实际是把市场调节排除在外了。虽说免费治疗，但医疗资源只有那么多，很多国家的实际情况并不能保证按需分配。这时，最自然的办法是先到先得。这符合大多数人的道德原则，看似比较公正，也比较常用（比如排队挂号等）。但是，当前属于特殊时期，一些国家称之为紧急状态，先到先得的方式容易造成哄抢，也不能高效地解决一些实际情况：比如，短时间内多个病人同时需要呼吸机，而呼吸机数量不够时，先救老年人还是年轻人？排除了市场因素，又不想采取先到先得，那就只能依靠“计划”了。
其实，即使不是新冠疫情，全世界几乎所有的发达国家以及很多发展中国家，包括中国在内，医疗卫生系统都集中在公有部门。医疗资源分配由政府或相关的卫生决策部门主导，且分配方案会被制定得非常具体。以我国为例，这些涉及到哪些药能被纳入医保，哪些病会归入大病享受更高的报销比例，哪些医疗服务能被报销、比例多大等。
因此，在新冠疫情缺乏市场调节的特殊情况下，英国等欧洲国家主要依据福利主义分配社会福利性资源，在顾及每个人利益的前提下，最大化由这些个人组成的共同体（社会）的利益。具体到医疗决策，基本方法就是：根据临床试验和实践数据，估算一种分配方案的总效益和总成本，并与另一种或几种方案进行对比。
这种模式称为卫生经济学评估，有一套成熟的方法体系，在英国有专门机构（国家卫生与临床优化研究中心，简称NICE）资助并收集评估数据，供医疗系统（NHS）决策使用[2]。以英国为例，评估一般使用成本-效益分析，常用的成本单位是钱（也代表占用的资源），效益单位可以是生命年（即一年的寿命。编者注：实际应用中，一般使用质量调整生命年，即每一年的生命乘上一个代表生活质量的权重）。简单地说，卫生经济学评估需要回答的是，哪种方案获得一年寿命花最少的钱，或哪种方案花同样的钱获得更多的寿命。在该框架下，我们去考虑新冠肺炎治疗中医疗资源分配的问题。由于费用暂不考虑，可以把成本的单位换成呼吸机或ICU床位使用权。结合已有数据，同样治疗前提下，高龄、有基础疾病者的老人，相对低龄、无基础疾病者，有更高的死亡率。
（孟加拉国的老年人预计将在此次新冠疫情中受到严重影响。来源：联合国开发署）
因此，不妨作一个简单的假设：同样使用呼吸机，高龄且有基础疾病者有30%的康复机会，而低龄且无基础疾病者有70%的康复机会。以一年为考察期，对100个前者使用呼吸机，大约获得30个生命年，而对100个后者使用呼吸机，能获得70个生命年。最终，评估结果是：同样使用呼吸机100次，给低龄且无基础疾病者，会比给高龄且有基础疾病者，产生更大效益。上面的例子还只考虑了一年的情况。如果把治愈后的未来预期寿命也算进去，发达国家平均寿命在80岁多一点，因此，治愈100个40岁的病人，会获得大约4000个生命年，而治愈100个80岁的老人，获得的收益可能只有100个生命年。以上只是简化的举例，实际操作中，考虑的因素更多，还会涉及到大量数学计算。但只要从卫生经济学角度来考虑这个问题，根据现有临床数据，即便简单计算，也看出评估结果一定会支持：在资源有限的情况下，优先治疗没有慢性基础疾病的年轻新冠肺炎病人。
我们都希望医疗资源充足，每个病人都按需获得治疗。但在预见医疗资源可能出现极度紧张的情况下，有这样一个分配方案，虽然很冷血，却比没有好。
（意大利博洛尼亚，一名老人戴着口罩在超市排队等待购物。来源：网络）
首先，相对于医生根据个人经验、情感，并在仓促之间作出的决定，在卫生经济学评估的理论框架下，根据大量临床数据，经过多位专家权衡制定出来的方案，应该会在资源有限的情况下，带来更加高效的结果。其次，现在新冠疫情严重吃紧的国家，急救医疗资源的分配就是生命希望的分配。一线医生、护士被迫作这种决定时，心理会面临巨大的压力，对他们今后心理健康的影响也难以估量。所以，设计一个预先制定的方案，实际是把决策权上收，分散，并程序化，保护了一线医疗工作者。当然，消极的一面是，在这种分配方案下，老年人和慢性病人受到系统性的歧视。这种决策还常被简化为只针对老年人。可能年龄是医生最容易获得的信息，也就最可能被拿来成为决策的依据。另外，老年人和慢性病病人还常常合二为一。英国NHS最近出台了一个决策辅助工具表，给病人评分。年龄越大，身体状态越差，基础疾病越多，评分越高，最后女性再减去一分（因为女性死亡率较男性低）。得分8分和以下者，优先接受ICU甚至叶克膜治疗；高于8分者则改为普通病房治疗，考虑使用氧气机。在这个表中，80岁以上会得6分，如果身体不是非常好，再有个基础疾病的话，得分就过8分了。
（图为NHS发布的新冠决策辅助工具表[3]。来源：英国卫生部NHS网站）
当然，我国的老年人不必恐慌。以上仅仅是介绍一下，在欧洲国家为什么会出现优先治疗年轻人，而放弃一些老年人的情况。这种情况出现的前提是医疗资源极度短缺。就英国来说，虽然确诊人数破10万例，但比较均匀地分散在全国各地（没有出现意大利伦巴底或美国纽约州这样的集中暴发点），罕见有医院报告ICU床位、呼吸机不足。另外，卫生经济学评估只是工具，背后的伦理体系、价值观导向会影响评估的结果。我国有着悠久的“尊老”传统，与西方近代哲学中强调“效用”的思想有所区别。因此，即使我国有开展此类评估，结果也许不会与欧洲国家一致。最后想说的是，老年、有基础疾病的人虽然在急救中可能受到“歧视”，但社会可以通过别的方面来补偿。比如英国建议70岁以上、或有严重慢性病病人3个月不要外出。政府、社区还有超市都会对这类人群特殊照顾，优先提供上门服务（我常光顾的Sainsbury’s超市，现在就只给满足条件的老年人送货）。这样的做法，可以降低老年人和有基础疾病的人接触病毒的机会，也从降低了老年人感染住院的情况。
特约作者：无争｜英国伦敦玛丽王后大学巴茨和伦敦医学和牙医学院 研究员
[1]联合国秘书长古特雷斯：抗击新冠疫情不能“牺牲”老年人
https://news.un.org/zh/story/2020/05/1056422
[2]英国国家卫生与临床优化研究中心关于新冠肺炎指导。
https://www.nice.org.uk/covid-19
[3]英国卫生部官网新冠肺炎专区
https://www.gov.uk/coronavirus
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